集团的事故调查组一行3人已经到厂了，事故发生后的第四天上午，牛牛陪着事故调查组的人员到现场看了出事地点，接着在总厂召开了事故调查分析会的首次会。
参加会议的有集团事故调查组成员，工程指挥部的领导，厂安防处及厂工会的领导。先是杜厂长讲话，欢迎集团事故调查组的同志来厂进行工作，接着集团安全环保局的李处长讲话，受集团领导的委托来厂进行“11.10事故”的调查分析，本着实事求是的原则，客观公正地进行事故调查和分析，按照发生事故的“三不放过”的原则进行事故处理。
牛牛拿着那份事故调查报告照本宣科地介绍了事故发生的经过和死者的处理情况，接着又展示了旁证材料、现场勘查记录和现场照片。集团的李处长说：“事故的经过已经很清楚了，事发地点我们也去看过，情况属实。虽然事故的发生是偶然现象，但偶然中也存在着必然，下面请同志们就事故发生的原因进行分析，找着原因我们才能采取措施避免今后类似事故的发生嘛，才能吸取教训引以为戒嘛！”
事故调查转入事故分析阶段，牛牛坐在那里听着大家的分析，想到杜厂长让自己不要表态的话，牛牛就一声不吭地听着大家的发言拿着笔记录着。有的说是死者违章作业，不在自己的作业面上工作，跑到非作业面上工作是事故的主要原因，有的说死者安全意识淡薄，独来独往，不听班长的工作安排，还有的说施工现场管理混乱，物资摆放随意，要是地上不乱摆着架子，当事人坠落可能也不会死亡。大部分人的意见都是除了死者违章作业的因素之外，发生事故主要原因之一就是安全生产意识淡薄，安全生产责任制没有得到有效地落实，安全监管失控。
这时安防处的胡处长发言：“刚才大家谈了许多，我还有不同的看法，除了死者违章作业的主要因素以外，我认为还有施工现场的负责人违章指挥，干活的工人野蛮施工！”
杜厂长插话说：“请你说的具体点！”
“第一、施工现场的负责人刘建川没有取得施工安全管理许可证书，就从事施工管理工作，这是违规的！第二、施工现场物资摆放混乱，行车司机开动行车时没有按下铃声，这是操作规程不允许的，这不是野蛮施工是什么？”胡处长理直气壮地说着，
“你说的那个施工安全管理许可证书由那个部门颁发？”康书记问胡处长，
“由省国防工办培训合格后颁发！”胡处长回答道，
“你们组织落实了没有？”
“省国防工办的安全管理培训安排在年底进行，目前还没有得到通知，所以还没有落实！”胡处长解释道，
“你有那个证书吗？”杜厂长又插话地问道，
“我有！”
“你是工程指挥部的领导成员之一，施工部的施工方案和安全措施方案也是你审批的，你当时就没有发现问题吗？”康书记问胡处长，胡处长一时回答不上来，在那喝着茶水，会场暂时陷入了安静。
过了一会周峰说道：“你说刘建川没有取得施工安全管理许可证书，你早就知道，你也没有提出异议，现在工程干了半年了，发生了事故，你倒提了出来，说别人违章指挥，一个有证书的人明知道这样做违规，还默许着别人施工，我看是你在违章指挥，你就没有担负起指挥部领导成员的责任！”
“周大炮你不要血口喷人，我怎么没有担负起责任？”胡处长不服地辩解道，
“那你说说你的责任是什么？”周峰又问道，
“我的就是责任施工安全管理和现场监督！”
“先说说你们在现场是怎样监督的？”杜厂长问道，
“我们处里安排每周去施工现场监督检查3次以上，检查现场的安全措施落实情况，我这里有现场监督记录，请大家看看！”胡处长说完就将施工现场监督记录本递给周围的人看，分厂厂长王永盛翻看着记录本说：“胡处长，你这监督记录有问题呀？”
“有什么问题？”胡处长不解地问道，
“你看这页，